13 ноября 2024 г. на XXVIII Российском онкологическом конгрессе состоялась пленарная лекция президента Противоракового общества России, профессора, члена-корреспондента РАН Д.Г. Заридзе на тему: «Уроки профилактики. Миллионы спасенных жизней». 

В начале лекции Д.Г. Заридзе представил слушателям данные о популяционной атрибутивной доле (ПАД) и числе случаев, связанных с известными канцерогенными воздействиями в России, среди которых первое место принадлежит курению: ПАД курения составляет 22%, а число  случаев рака, связанных с курением - 140 888. 

Согласно недавно полученным данным, вклад 4 факторов риска: курения, потребления алкоголя, избыточного веса и инфекции ВПЧ в смертность от ЗНО и количество «потерянных лет жизни» - в 7 странах: Бразилии, Индии, Китае, России, Южной Африке, Соединенном Королевстве (СК) и США в 2020 г. выглядит следующим образом.

Атрибутированные курению табака: 

1.3 млн смертей от рака и 20.8 млн потерянных лет жизни 

Атрибутированные потреблению алкоголя: 

326,300 смертей от рака и 5.9 млн потерянных лет жизни  

Атрибутированные избыточному весу: 

208,000 смертей от рака и 3.1 млн потерянных лет жизни 

Атрибутированные ВПЧ:

190,400 смертей от рака и 4.0 млн потерянных лет жизни  

Суммарно эти 4 фактора привели к 1.9 млн смертей от рака и 30.4 млн потерянных лет жизни в 2020 г.  

Д.Г. Заридзе отмети, что эти данные – руководство к действию и добавил, что «научно обоснованная профилактика – это наиболее эффективное  направление противораковой борьбы».

Лектор привел примеры нескольких ярких результатов целенаправленной научно обоснованной профилактики, а именно снижения заболеваемости и смертности от ЗНО в России и мире, которые он назвал «уроками  профилактики»: 

Рак легкого

- снижение содержания в табачном дыме смолы и канцерогенных  веществ (снижение вреда)

- снижение распространенности курения

Рак полости рта, глотки, гортани, пищевода

- снижение потребления алкоголя

- снижение содержания в табачном дыме смолы и канцерогенных веществ (снижение вреда)

- снижение распространенности курения

Рак желудка

- снижение инфицированности helicobacter pillory

- улучшение технологий хранения пищевых продуктов

- модификация питания: повышение потребления овощей и фруктов

Рак печени

- вакцинация против вирусов гепатита B и C

- гигиенические меры, препятствующие передаче вирусной инфекции

Рак шейки матки и другие формы рака, ассоциированные с ВПЧ

- вакцинация против ВПЧ

- скрининг с тестированием на ДНК ВПЧ

Далее Д.Г. Заридзе представил слушателям графики динамики заболеваемости и смертности от рака легкого в России, отметив, что эти показатели снижаются с 1993 г., в то время, как, согласно данным Росстата, продажи сигарет в период с 1993 по 2005 гг. выросли более, чем в два раза. Он связал этот феномен со снижением концентрации смолы в табачном дыме, отметив, что это является единственным научно обоснованным объяснением снижения заболеваемости и смертности от рака легкого в России. 

Возвращаясь на несколько десятилетий назад, Д.Г. Заридзе рассказал слушателям о том, что в Москве в 1985 г. в РОНЦ РАМН под эгидой ВОЗ и МАИР прошла Международная Конференция «Курение – основная международная угроза здоровью» под председательством Давида Заридзе и Ричарда Пето, почетными председателями были Николай Блохин и Ричард Долл. Основываясь на научной концепции снижения вреда (harm reduction), которая широко применяется в гигиене труда и профилактике профессионального рака, Конференция рекомендовала Министерству здравоохранения СССР регламентировать концентрации смолы и никотина в табачных изделиях, реализуемых в стране.  Руководствуясь рекомендациями Конференции в 1988 году Министерством здравоохранения СССР введены ПДК на концентрацию смолы в сигаретах, производимых и импортируемых в страну.

Регламентирование и контроль химического состава табачного дыма, регулярно проводимые Минздравом СССР, а, в дальнейшем, Минздравом России, привело к снижению концентрации смолы в сигаретах и папиросах, производимых и импортируемых в нашу страну, с очень высоких >30мг/сиг до 15 мг, а в дальнейшем и до 12 и 10 мг/сиг.

В результате, с 1993 г. началось снижение заболеваемости и смертности от рака легкого и других, ассоциированных с курением злокачественных новообразований, что является доказательством эффективности концепции «снижения вреда» (harm reduction) для профилактики рака. Эта, научно обоснованная профилактическая мера, предотвратила смерть более 500 тысяч россиян.

Д.Г. Заридзе представил слушателям графики неутешительной динамики и прогноза заболеваемости и смертности от рака шейки матки в России до 2030 года. Отсутствие вакцинации от вируса папилломы человека в национальном календаре прививок он считает одной из важнейших проблем первичной профилактики в нашей стране. 

Согласно сделанному им прогнозу о вкладе вакцинации в снижение заболеваемости и смертности от рака шейки матки в России, из 24 млн девочек, рожденных в нашей стране в 2009-2018 гг., 2019-2028 гг., 2029-2038 гг., раком шейки матки с 2038 по 2098 гг., т.е. до конца XXI столетия, заболеют 471 000 женщин и умрут 131 000 женщин (расчет по показателям 2032 г. с учетом изменений в заболеваемости и смертности до 2032 г.). Вакцинация 90% этих девочек – при условии 80% эффективности вакцинации может предотвратить 338 078 случаев РШМ и 93 948 случаев смерти от РШМ. 

Далее Д.Г. Заридзе рассказал слушателям о результатах собственного исследования, которые были положены в основу Концепции государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкоголем и профилактике алкоголизма среди населения Российской Федерации. При изучении причин высокой смертности среди российских мужчин трудоспособного возраста в 90-х годах прошлого столетия была выявлена высокая атрибутивная доля опасного потребления алкоголя в смертности в этой популяции.  Последовательно был введен ряд мер по контролю за оборотом алкоголя, а именно:

- увеличение акцизов на алкогольную продукцию, 

- запрет на рекламу алкоголя, 

- ограничение розничной продажи (только в торговых точках с кассовым аппаратом),

- установление минимальных цен на алкогольную продукцию, 

- ужесточение наказания за продажу спиртных напитков несовершеннолетним, 

- запрет ночных продаж алкоголя.

В итоге снижение смертности в России в результате снижения потребления алкоголя сохранило жизни более 3,5 млн человек, в основном молодых мужчин, которые умерли бы от опасного потребления алкоголя, не дав потомства, что привело бы к потере еще нескольких миллионов не родившихся детей. 

Д.Г. Заридзе  также отметил рост заболеваемости некоторыми формами рака в России и мире: рак молочной железы, рак предстательной железы, колоректальный рак.

Для преодоления этой  тенденции он считает необходимыми следующие шаги: 

- контроль веса, повышение физической активности,

- снижение потребления алкоголя,

- отказ от курения,

- снижение потребления переработанных мясных продуктов и красного мяса,

- модификация репродуктивного поведения (материнство, грудное кормление),

- повышение эффективности скрининга,

- применение искусственного интеллекта, 

- повышение квалификации медицинского персонала,

- снижение частоты гипердиагностики, т.е. выявление клинически незначимого рака,

- дальнейшее изучение причин (факторов риска) ЗНО, разработка инновационных методов профилактики.

Приоритетом первичной профилактики Д.Г. Заридзе считает снижение распространенности курения. Для этого он предлагает следующие шаги:

1.  Усовершенствовать налоговую политику: 

        - увеличить ставку акциза на сигареты. 

Эта мера является наиболее эффективной в борьбе с курением. Повышение цены на сигареты на 25% привело к снижению курения на 7% в течение 3 лет. В то время, другие, признанные эффективными меры, снизили частоту курения лишь на 1% (Nature Reviews/Clinical Oncology, 2021).

2. Разработать индивидуализированные рекомендации для отказа от курения, в зависимости от пола, возраста, состояния здоровья и т.д.

3. Лечить никотиновую зависимость: 

       - медикаментозная терапия + НЗТ + консультирование психолога, 

       - для отказа от курения не исключается временный переход на альтернативные средства никотинзамещения, включая альтернативные системы доставки никотина.

Далее Д.Г. Заридзе перешел к третичной профилактике, а именно к отказу от курения онкологических больных. Он процитировал свою монографию, опубликованную в 2012 году (Д.Г. Заридзе. Табак – основная причина рака. – М.: ИМА-ПРЕСС, 2012): «Прогноз у больных, которые продолжали курить после постановки диагноза, был значительно хуже по сравнению с некурящими больными. Отказ от курения не только улучшает выживаемость, снижает риск послеоперационных осложнений, побочных эффектов лучевой терапии и повышает эффективность химиотерапии, но и улучшает качество жизни больных РЛ. У больных, продолжавших курить после постановки диагноза РЛ, средний показатель симптомов рака легкого (LCSS) был выше (28,7), чем у бросивших курить (17,6)». Следующая работа о влиянии продолжения курения и отказа от курения на прогноз была опубликована в 2019 году в журнале «Вопросы онкологии» (Заридзе Д.Г., Мукерия А.Ф. Влияние курения на прогноз заболевания у онкологических больных. Вопросы онкологии. 2019; 65(3):321-329).

Д.Г. Заридзе рассказал о результатах исследования, проведенного в отделе клинической эпидемиологии, которое показало, что отказ от курения после постановки диагноза улучшает прогноз онкологических больных, а именно: 

- снижает общую смертность,

- снижает онкологическую смертность,

- увеличивает общую выживаемость,

- увеличивает выживаемость без прогрессирования.

Лектор подчеркнул, что выживаемость без прогрессирования больных с диагнозами «немелкоклеточный рак легкого» и «светлоклеточный рак почки», бросивших курить, на 23 - 35 месяцев больше, чем больных, продолжающих курить. Польза отказа от курения после постановки онкологического диагноза, как минимум, равнозначна или превосходит значимые результаты, полученные в клинических исследованиях инновационных методов иммунотерапии рака, не говоря уже о стандартной химиотерапии.

Согласно последним данным, как сообщил Д.Г. Заридзе, 20-56% онкологических больных продолжают курить после постановки диагноза. Только лишь половина из решивших  отказаться от курения после постановки диагноза успешно это осуществляет. Среди них у 13% - 60% –«рецидив курения» после лечения (Sterba, 2017; Gritz 2017, Ehrenzeller, 2018, Warren and Simmons, 2018, Jassem, 2019, NCI, 2022).

Всего 50% врачей-онкологов в США рекомендуют своим пациентам отказаться от курения, причем большинство из них не предоставляет необходимой информации о том, как это сделать (Shields, 2015,  Ramaswamy, 2016). 

По данным исследования, о результатах которого Д.Г. Заридзе рассказал ранее, почти 60% больных с диагнозом РЛ и 20% больных скПКР продолжают курить после его постановки. Сведений о том, как часто лечащие врачи мотивируют/помогают в отказе от курения в нашей стране, нет, и, скорее всего, ситуация в России не лучше, чем в США. 

Д.Г. Заридзе подчеркнул, что продолжение курения после постановки диагноза – очень серьезный негативный прогностический фактор, недооцениваемый как врачами, так и самими пациентами. Отказ от курения пациентов должен стать одним из главных приоритетов в процессе их лечения, особенно при табакозависимых злокачественных опухолях. В качестве примера лектор обращается к рекомендациям по отказу от курения для онкологических больных, действующих в США в настоящее время, где среди основных общих принципов говорится о том, что лечение табакокурения должно быть неотъемлемым компонентом онкологического лечения, и должно продолжаться на протяжении всего континуума онкологической помощи, включая хирургическое вмешательство, лучевую терапию, лекарственную терапию и паллиативную помощь в конце жизни. А для тех, «кто использует е-сигареты (ЭСДН) исключительно для отказа от курения, рекомендовать переход на научно обоснованную фармакотерапию и поведенческое консультирование. По мере того, как пациент становится более уверенным в  своем решении отказаться от курения, рекомендовать ему отказ от е-сигарет, но только при отсутствии риска рецидива курения традиционных сигарет, основанных на горении».

Кроме того, отметил Д.Г. Заридзе, отказ от курения онкологических больных сопровождается не только клинической выгодой, т.е. снижает смертность и улучшает показатели выживаемости, но и экономической выгодой для системы здравоохранения и страны, в целом. В случае отказа от курения курильщиков с диагнозом  рак легкого  (I-IIIа), т.е. части пациентов только из одной нозологической группы, число которых в 2019 году составляло всего лишь 2,0% от всех онкологических больных, можно было бы ожидать высвобождение 7,4% – 29 млрд руб. из расходов в онкологическом сегменте здравоохранения. Д.Г. Заридзе сослался на недавно опубликованную работу на эту тему – «Д.Г. Заридзе, Л.Д. Попович, А.Ф. Мукерия, О.В. Шаньгина, С.В. Светличная, К.К. Лактионов. Оценка экономических последствий (выгоды) отказа от курения у онкологических больных. Общественное здоровье. 2024; 4(3):30-38».

В заключение Д.Г. Заридзе сказал, что в 2023 году в России ожидаемая продолжительность жизни составила для обоих полов 73 года: 67 лет для мужчин и 79 лет для женщин. Для достижения цели Нацпроекта о повышении ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет к 2030 году необходимы эффективные профилактические меры. Наибольшее влияние на продолжительность жизни оказывают курение и опасное потребление алкоголя. Необходимы меры, направленные на скорейшее снижение распространенности этих факторов образа жизни в российской популяции. В первую очередь:

- строгое соблюдение существующих законов, постановлений правительства и рекомендаций;

- внедрение новых научно обоснованных методов профилактики.